	2012년 질병관리본부 국가연구개발사업 평가위원 조사서

1. 기본정보
소 속					부 서						직 위/급
성 명
생년월일					전 화	사무실 :
이메일						휴대폰 :
2. 학력사항
기간(부터~까지)			대 학		전 공							학 위
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3. 경력사항(최근 3년간)
기간(부터~까지)			소 속					직 위				비 고
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4. 기술분야(전공분야)
○작성기준 : 첨부 별표1을 참고하시어 가장 적합한 분야를 3순위까지 작성해주시기 바랍니다.
	대분류			중분류						소분류
1순위
2순위
3순위
※ 위 조사는 「국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 」제7조제10항 평가위원 위촉을 위한 기초자료로 활용되며, 「개인정보보호법」제15조 개인정보의 수집․이용 등에 의거하여 평가관련 업무에만 사용되오니 적극적인 참여 부탁드립니다.
							작성일		2012. .
							작성자		(서명)